Bestellen i-Clinic

Vul het onderstaande formulier in om i-Clinic te bestellen. De met een * gemarkeerde velden zijn verplichte velden.
Ondergetekende verleent hierbij een algemene machtiging aan:

Bedrijfsautomatisering Holland
Het Fluitketeltje 12
NL-4207 WP  Gorinchem
ING: 66.10.20.630
IBAN: NL46 INGB 0661 0206 30
BIC: INGBNL2A

om bedragen van zijn/haar bankrekening af te schrijven wegens de huurovereenkomst voor het gebruik van i-Clinic, de intelligente IT  oplossing voor uw praktijk.

Afschrijving zal plaatsvinden op of rond iedere eerste dag van de maand.

Ondergetekende is bekend met het feit dat, indien hij/zij niet akkoord is met de afschrijving, hij/zij binnen 5 dagen bij zijn/haar bankkantoor opdracht kan geven het bedrag terug te laten boeken. Ondergetekende is tevens bekend met het feit dat indien hij/zij de maandelijkse vergoeding voor het gebruik van i-Clinic niet voldoet de programmatuur NIET kan worden gebruikt tot eerst nadat de maandelijks verschuldigde huur is voldaan. Een en ander is geregeld in onze Service Overeenkomst (SO) welke op deze website is gepubliceerd.
 
Praktijknaam *
Adres *
Huisnummer *
Postcode *
Plaats *
Land *
Ander Land
E-mail adres *
Telefoon *
Telefoon Mobiel
Contact *
Voorletters *
Voorvoegsels
IBAN Nummer *
Selecteer de gewenste modules
Declaranten *
Cloud gebruikers
Pro gebruikers
Promotiecode
Uw maandbedrag ex BTW is €
34